使用无创呼吸机后 PCO2 依旧降不下来怎么回事？注意这 3 个问题

 大多数参考资料讲无创通气都是说其效果如何好，为什么它效果好，所以我们要多使用。然而回到临床上，我们在使用无创呼吸机时——包括使用其他呼吸机——都必须要想到：如果使用后效果不好，是什么原因，该怎么办？

那么这个问题就非常常见了——为什么患者使用无创呼吸机后二氧化碳还是降不下来？

二氧化碳改善不了的原因有两个：1、常见的是通气不够；2、其次是死腔通气。

死腔通气

死腔通气的情况比较简单，其表现就是，患者呈过度通气状态，分钟通气量高，但二氧化碳也很高。这种多见于肺部有通气，但无供血，或者因为肺泡严重病变影响二氧化碳弥散的患者（如图 1）。

比如上图这个患者，右下肺毁损了，但还能看到明显的空腔，这部分空腔不能进行气体交而成为死腔。所以这个患者虽然通气不低，但依然有严重的二型呼衰。

无创通气的面罩也增加了患者死腔，但目前大多数面罩上都有呼气阀，应该不至于因为面罩的死腔导致二氧化碳升高。

通气不够

通气不够的的情况则比较复杂：

1、无创通气支持力度不够：无创通气常用的吸气压力在 14 cmH2O 左右，一般不超过 20 cmH2O，不是因为无创呼吸机压力不够高，而是因为过高的压力会造成患者不适，甚至影响患者的依从性，不得不给一个比较低的压力。

无创通气能提供的压力远不如有创通气，所以无创通气改善通气的效果也不如有创通气，在降低二氧化碳方面就不会像有创通气那样立竿见影。无创通气更多是帮助患者完成一定的工作量，减轻呼吸功耗。

比如患者只有 300 mL 潮气量，无创通气可以帮患者完成 200 mL 工作量，患者只需要完成 100 mL 工作量，患者呼吸功耗下降，但潮气量依然只有 300 mL，所以二氧化碳并不会因为无创通气而迅速改善。这种患者一般是心衰指标、感染指标逐渐改善，后才是二氧化碳下降。

2、一天之中通气变化过大：导致二氧化碳水平不够稳定，血气分析检测到的二氧化碳水平不能真实反映患者病情变化。患者清醒时和睡眠时的通气量存在差别，特别是对于有睡眠呼吸暂停的患者，哪怕使用了无创呼吸机，夜间的通气量可能都会低于白天的通气量，所以这种患者有可能白天测个血气还行，过了一夜早上测血气二氧化碳又升高了。

3、舌后坠：这是无创通气和有创通气的不同，有创通气因为插管，所以不存在舌后坠的问题。无创通气因为没有插管，舌后坠堵塞上呼吸道可能导致通气无效。二氧化碳就降不下来了。

4、漏气导致的人机不同步：无创通气的漏气远多于有创通气。单管路的无创呼吸机需要至少 10 L/分的漏气量排出二氧化碳，更多的漏气会影响触发，造成人机不同步，吸气时呼吸机不送气，呼气时呼吸机又不停的送气。这会降低通气的效率。漏气可能是面罩与面部贴合不紧密造成，也可能是患者张口呼吸导致。

5、排痰障碍：相对于能够随时吸痰的有创通气，排痰障碍是无创通气的痛点。甚至有些无创通气效果很好的患者，因为咳痰无力，导致无创通气失败。痰液过多会增加气道阻力，从而影响通气，降低通气量。

当患者无创通气后二氧化碳改善不明显，甚至越来越高怎么办呢？

1、血气分析中 PH 是比二氧化碳更为稳定的指标，所以先看 PH，如果 PH 没有继续下降，说明身体逐渐在代偿，病情可能在改善，可以不急着调整呼吸机参数。

对于这样的患者没有必要每天测很多次血气分析，血气分析很痛。除非觉得这个患者病情加重，需要插管了，这时候再查血气，血气恶化就插管。

如果患者耐受好，一般情况也改善了，这时查血气即便二氧化碳不理想，也不代表需要马上插管有创通气。

2、如果 PH 在下降，说明呼酸在加重，需要对治疗方案进行调整。首先要评估无创通气无效的原因。

检查有无舌后坠、漏气过多、排痰障碍、人机不同步等。纠正这些问题以后，病情还在加重，或者这些问题无法纠正，那就要给自己画好底线——何时应该气管插管有创通气，这是无创通气重要的一点。我个人经验是，二型呼衰的患者出现嗜睡时就该插管了。