中国成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与非机械通气治疗指南（2023）

 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种致死率高的非心源性肺水肿，近年来随着重症医学技术的飞速发展，以及新型冠状病毒感染（COVID-19）的全球大流行，医学界对ARDS的诊断和治疗方面也有了新的认识。肺保护机械通气策略仍是其主要的且被广泛接受的治疗措施，但对于ARDS的非机械通气治疗策略，目前仍缺乏系统的总结。因此，中国研究型医院学会危重医学专业委员会组织国内相关学科专家，依照GRADE国际指南制定规则，对国内外相关研究进行系统性梳理、分析、讨论，终形成本指南。

 临床问题与推荐意见 

问题1

在常规治疗基础上，加用糖皮质激素治疗是否可以改善ARDS患者相关的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？

推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议中重度的ARDS患者在诊断后的24 h内加用糖皮质激素治疗（1～2 mg/kg强的松当量），用药时间1周以内，或根据临床需要决定糖皮质激素的剂量和用药时间（有条件推荐，中等质量证据）。

实施建议：糖皮质激素的用药持续时间超过7 d需要采取剂量递减，出现不良反应需及时停药。

推荐说明：相比于常规治疗，加用糖皮质激素治疗可为短期死亡风险等关键结局指标带来小幅度获益，同时在住院时间等非关键结局指标上可能增加微小的风险，整体证据质量中等，说明我们对证据显示的获益或受损的把握度不高，临床决策仍需综合考量患者的个体情况。专家组根据临床实践经验判断糖皮质激素类药物成本低，临床医生与患者均不存在价值偏好，不会给卫生服务公平性、医疗资源占用带来负担，临床可行性、可及性良好。因此指南专家组综合考虑，作出有条件推荐。

问题2

在常规治疗基础上，加用中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗是否会改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？

推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议轻中度ARDS患者在诊断后的24 h内加用4.8 mg/（kg·d）的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗，疗程不超过14 d（有条件推荐，低质量证据）。

推荐说明：纳入研究的数据显示相对于常规治疗而言，加用了中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂辅助治疗的ARDS患者在短期和中期的死亡风险可能会稍有降低，其机械通气时间以及PaO2/FiO2也均有小幅度改善的可能性，但是因为该临床问题下纳入的证据体质量普遍为低或者低，所以临床专家组对上述的临床获益并没有确切的把握，将来的研究很可能会改变上述效应。中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂的使用对长期死亡风险可能会有影响，但是影响长期死亡风险的因素很复杂，临床专家组无法确定目前数据显示的长期死亡风险的变化是否是中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂导致的。专家组根据上述的疗效和安全性数据，结合临床治疗经验判断轻症患者在早期接受该治疗的获益很可能大于重症患者，所以在充分考虑了上述临床获益和负担的利弊平衡，参考公平性、可行性、可接受度的判断后，专家认为中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂的使用带来的利很可能大于弊，因此对它作出有条件推荐。

问题3

在常规治疗基础上，加用肝素类抗凝药物治疗是否会改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？

推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议低出血风险（低出血风险定义为HAS-BLED评分0～2分）的患者接受肝素抗凝治疗，皮下注射低分子肝素的剂量为2500～5000 U/d，肌酐清除率小于30 ml/min者不建议使用低分子肝素（有条件推荐，中等质量证据）。

实施建议：肝素治疗过程中注意抗凝禁忌，包括活动性出血、血小板减少等现象。

推荐说明：相比于常规治疗，加用肝素抗凝治疗可能会在短期死亡风险、PaO2/FiO2等关键结局指标方面为患者带来小程度的获益，中长期死亡方面可能存在微小的风险，整体证据质量中等。由于ARDS患者的中长期死亡风险相关因素复杂，根据目前的研究证据不能判断是否由肝素导致，证据显示的疗效与安全性相对倾向于联合肝素治疗，因此专家组综合考量利弊平衡，作出有条件推荐，即建议不存在活动性出血、血小板减少等抗凝禁忌的ARDS患者使用肝素抗凝治疗。

问题4

在常规治疗基础上，加用一氧化氮（NO）吸入治疗是否会改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？

推荐意见：指南专家组建议重度ARDS患者，在设备条件允许的情况下，可以考虑在常规治疗基础上加用NO吸入（有条件推荐，低质量证据）。

推荐说明：专家组根据上述的疗效和安全性数据，结合临床治疗经验，判断中重度ARDS患者使用NO有益于提升PaO2/FiO2，但目前的研究证据提示短期、中期、长期患者的死亡可能会增加，但证据质量低，存在不确定性。在充分考虑了上述临床获益和负担的利弊平衡，参考公平性、可行性和可接受度后，作出有条件推荐。针对重度ARDS患者在接受常规治疗基础上，就医环境如有NO设备，专家倾向于有条件可以考虑使用NO吸入，以提高患者PaO2/FiO2。

问题5

相比于开放性液体管理策略，采用限制性液体管理策略能否改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？

推荐意见：指南专家组建议在ARDS患者循环稳定的基础上采取限制性液体管理策略（有条件推荐，低证据质量）。

实施建议：实施限制性液体管理的重点在于对患者的监测与评估，例如针对接受深镇静或肌松治疗的ARDS患者，可能需要采取血管活性药物来维持血压，同时需要监测患者的乳酸、尿量、末梢循环来判断组织灌注是否足够，避免出现器官功能障碍。

推荐说明：目前纳入证据文献主要来自中文文献（24篇），只有3篇英文的研究。疗效和安全性数据显示，限制性液体管理较非限制性液体管理主要的获益体现在有可能降低死亡风险（但证据质量低，把握度小），以及改善无呼吸机支持天数。在充分考虑了上述临床获益和负担的利弊平衡，参考证据体的不确定性，以及干预措施的可行性、可接受度和对卫生服务公平性的影响后，专家组认为ARDS患者接受严格限制液体输入可能是利大于弊（证据质量中等）。但是需要引起注意的是，在目前所获取的研究中缺乏直接比较晶体液与胶体液在不同的管理策略下对ARDS患者临床结局的影响，所以将来的研究有可能会改变目前的结论。

问题6

体外二氧化碳清除（ECCO2R）是否可以改善ARDS患者相关的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？

推荐意见：指南专家组建议在设备可及、技术可行的前提下，针对无凝血功能障碍或出血风险的中重度ARDS患者，可以考虑在常规治疗的基础上实施ECCO2R治疗。对采用肺保护性通气并且联合俯卧位通气的ARDS患者，如驱动压≥15 cmH2O，通气频率＞30次/min，仍存在高碳酸血症且pH＜7.25，但不满足使用ECMO的低氧血症标准，可考虑进行ECCO2R（有条件推荐，低质量证据）。

推荐说明：该临床问题下的研究数据有限，符合纳入标准的RCT研究和观察性研究在关键指标获益方面的证据质量均为低或低，并且两类研究证据所显示的干预效应方向不一致（例如短期死亡风险），表明目前观察到的疗效和安全性存在不确定性。ECCO2R技术带来的获益主要体现在无呼吸机支持天数的增加上（平均增加4 d），但临床专家组认为ECCO2R技术为有创治疗措施，所以上述获益可能并不能抵消相应的损害。另外，此项干预措施的实施复杂、操作难度大，且干预设备在中国未上市，导致临床可及性差。在实施过程中可能导致出血事件发生，所以临床专家组根据经验判断患者之间对此的价值偏好可能有差异。因此综合上述考量，临床专家组作出有条件推荐。

问题7

相比于仰卧位通气，采用俯卧位通气能否改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？

推荐意见：指南专家组推荐中重度ARDS患者在常规治疗的基础上实施俯卧位通气，每天不少于12 h（强推荐，中等质量证据）。

推荐说明：目前纳入研究的证据多数来自中重度ARDS患者，各项关键临床结局指标均显示中等至大程度获益，例如降低短期和中期死亡风险，减少无呼吸机支持天数，缩短机械通气时间以及ICU住院时间，同时它可能导致的临床负担较小，主要体现在短期和中期气胸发生风险可能会稍有升高。专家组判断俯卧位通气治疗有可能会给患者带来中等程度临床获益。实施俯卧位通气会额外占用护理资源，但没有找到相关的成本效果分析研究。该措施实施成本低，临床上可接受度和可行性均良好，且患者的价值偏好也无重大差异（据专家经验判断），所以综合考虑专家组认为干预措施带来的利大于弊。

问题8

ARDS患者拔管后，哪种给氧方式可以更好地改善临床结局（再次插管率，死亡风险等）：传统氧疗，经鼻高流量氧疗（HFNO），或无创正压通气（NPPV）？

推荐意见：对于拔管后的ARDS患者，与传统氧疗或NPPV相比，专家组建议使用HFNO，并根据患者的临床情况及时调整（弱推荐，低质量证据）。

推荐说明：HFNO与传统氧疗或NPPV相比可能在一些重要临床指标方面给患者带来不同程度的获益，例如机械通气时间小幅度缩短，PaO2/FiO2小幅度升高，ICU住院时间及总住院时间均呈下降趋势，再插管率和死亡风险也可能下降。目前纳入的研究未报道与HFNO相关的临床负担，但是专家组认为HFNO和NPPV有时会导致延迟再插管而延误治疗时机，影响患者的预后。专家组根据经验判断HFNO的成本适中，临床可及性好，在用户群中的可接受度高，患者的价值偏好也无重大差异。因此，综合考虑专家组认为干预措施带来的利大于弊。

问题9

肺部超声能否取代X线或CT，应用于疑似ARDS患者的确诊？

推荐意见：针对疑似ARDS患者，指南专家组建议在下列情况下使用肺部超声：①肺部超声可考虑作为X线和CT之前的筛查手段，但潜在的高假阳性和假阴性率值得关注；②在X线和CT不可及，或者患者情况不允许（主要包括病情危重，无法转运或转运风险高的患者）接受X线或CT检查的情况下使用；③肺部超声可考虑作为疑似ARDS患者的日常病情评估手段之一。

实施建议：建议针对疑似ARDS患者的肺部超声影像，由两名临床医生独立进行解读，以提高诊断结果的准确性。

推荐说明：目前纳入证据仅3项临床研究且样本量较少，显示肺部超声相比于X线或CT具备一定的筛查诊断价值，但同时可能存在非ARDS患者被误诊为ARDS继而造成额外的治疗伤害与医疗费用负担，以及真正的ARDS患者未被确诊并延误治疗时机的风险，整体证据把握度较低。针对上述的不同诊断方式对患者结局（死亡风险、严重程度进展等）的影响，未发现相关证据报道。在充分考虑了当前临床获益与风险的利弊平衡，参考证据体的不确定性，以及诊断方式的可行性、可接受度和对卫生服务公平性的影响后，专家组认为X线和CT作为临床诊断标准，存在放射性，长期操作会影响医护人员健康，同时CT的价格较昂贵，并且病情危重患者难以完成；肺部超声可及性较好，同时具有无创、无放射性、低花费、方便快捷的优点，因此有条件推荐；需要注意的是，肺部超声相比于X线或CT图像解读难度较高，对医护人员的专业知识和技术水平要求高，同时需要一定的临床经验，不熟练的操作者对肺部超声的图像解读可能会有主观性，导致误诊。无创呼吸机